血小板持续下降 血小板持续低的原因
作者：刘燕 开封中心医院
前 言
血小板，直接参与血块形成和炎症调节。血小板的数量异常在临床上不少见。准确快速地找到血小板数量异常的原因将极大减少患者的出血和血栓事件。
案例经过
2019年12月5日上午，我们像往常一样进行各种门诊和住院患者的标本检验。很快，一个检验结果引起了我的注意。这个标本的血小板低于正常值（如图1）
图1 2019-12-05血常规
遇到血小板少的情况，我像往常一样查看标本发现并无凝块，接着涂片观察镜下也无血小板聚集，并要求重抽复查结果无明显差异，看起来这个标本的确血小板不高。
至此基本上可以放心发出报告了。但是再查看此患者之前的血小板结果，发现了一些问题。
因为在11月20日的血小板结果还是正常的（如图2），接着11月27日的血小板数量开始下降（如图3），到这次血小板数量更低。
图2 2019-11-20血常规
图3 2019-11-27血常规
抱着对患者负责的态度我联系了临床马医生，询问这样的结果是否与临床症状相符，马医生说患者的确有局部散在皮肤瘀斑，但是具体原因还不明了。
案例分析
不明原因的血小板减少也让我产生了找到原因的兴趣。考虑到血液中某物质的减少无非就是生成减少，消耗增加，或者破坏增加。一一排除下。
血小板生成减少，难道是血液病。于是咨询了主管医生患者是何疾病，是否有发热等血液系统疾病的常见症状。从医生那里得知此女患者，82岁，因消化道出血急诊入院，既往截瘫压疮20余年，完善检查明确为股骨头脓肿。并非会导致血小板减少的血液病。
那会不会是肝肾功能损害相关的血小板减少呢？我搜索到血小板减少那天（11月27日）的生化结果（如图4）
图4 2019-11-27生化
通过这个生化结果可以看出肝功能正常，肾功能尿素轻微升高，通过与医生沟通得知是患者有营养不良低蛋白症状，长期静脉注射氨基酸注射液，所以氨基酸代谢产物尿素轻微升高可以解释。
通过这个生化结果发现CRP升高，那会不会是感染加重导致的血小板减少呢？我搜索到这一段时间的CRP变化趋势（如图5），可以看出其变化不大，感染加重导致血小板减少也可以排除。
图5 11-14到12-10期间CRP变化趋势
那会不会是血小板破坏增加？但是据医生说并无明显脾肿大，血凝结果也是正常的，也不会考虑DIC。
那还有什么原因呢？这时我脑海里突然想到以前抗生素使用会导致血凝结果的异常，那会不会有抗生素使用导致血小板结果的异常呢？
我立马问医生用的什么药。医生说患者明确为股骨头脓肿，并证实为念珠菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗两月余，现因泌尿系感染加用左克0.5g qd（11月14日开始使用）。
在时间点上，左克使用两周左右就出现了血小板减少。是否是左克导致的血小板减少呢?
左克即左氧氟沙星，查阅文献看看是否有这种情况。
李宏春等[1]发现左氧氟沙星致高龄老年患者血小板减少1例；罗兴献等[2]对55例喹诺酮类药物致血小板减少症文献分析，发现55例喹诺酮类药物致血小板减少症患者中排前3种药物分别为环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星。
由此可见左氧氟沙星会对一部分患者的血小板产生影响。
有研究表明喹诺酮类药物致免疫性血小板减少原因可能由于喹诺酮类药物结构与奎宁相似[3]，但两者不同之处在于奎宁4号位中带有长侧链而喹诺酮类药物为羰基。
有学者[4]认为奎宁结构中喹啉可在血小板表面GPⅢa中糜蛋白酶拮抗部分的疏水口袋中结合和聚集，然后构象发生改变，使抗体与药物－血小板复合物的结合更加紧密。
因此药物的结构可促使抗体与血小板结合，形成药物－药物依赖性抗体－血小板复合物。在补体作用下只破坏有对应药物相结合的药物血小板复合物，而不破坏正常血小板，造成血小板减少[5]。
既然可能是左克的原因，我建议医生停用左克换用其他药物。医生采纳了我的建议，于12月6日停用左克进行膀胱冲洗治疗泌尿系感染。
停用左克后分别于12月10日、12月12日和12月17日监测血小板（如图6-8），可以看出血小板逐渐升高，至今血小板一直维持正常水平。
图6 2019-12-10血常规
图7 2019-12-12血常规
图8 2019-12-17血常规
总结
当我们或者医生发现不能解释的检验结果时，不只是要确定检验结果的准确性。现在的检验不只是“对此标本负责”了，更重要的是对患者负责。
【参考文献】
[1]李宏春，应茵，罗科学，等．左氧氟沙星致高龄老年患者血小板减少1例[J]．中国临床药学杂志，2018，27( 2) : 142．
[2]罗兴献，刘一，薛学财，等．55例喹诺酮类药物致血小板减少症文献分析[J]．中国临床药学杂志，2018，27( 3) : 188-191．
[3] TUCCORI M，GUIDI B，CARULLI G, et al．Severe thrombocytopenia and haemolytic anaemia associated with ciprofloxacin: a case report with fatal outcome[J]．Platelets，2008，19(5) : 384．
[4] BOUGIED W，WILKERP R，ASTERR H．Patients with quinineinduced immune thrombocytopenia have both“drug-dependent”and“drug-specific”antibodies[J]．Blood，2006，108( 3) :922．
[5]都丽萍，梅丹． 药源性血小板减少症的发病机制和临床表现及防治[J]．药物不良反应杂志，2007( 06) : 414．
